Naltrexin
Composition
Principes actifs
Naltrexone sous forme de chlorhydrate de naltrexone.
Excipients
Noyau du comprimé: lactose monohydraté, cellulose en poudre, cellulose microcristalline, silice colloïdale anhydre, crospovidone et stéarate de magnésium.
Enrobage du comprimé: lactose monohydraté, hypromellose, dioxyde de titane, macrogol, oxyde de fer jaune (E172), oxyde de fer rouge (E172) et oxyde de fer noir (E172).
Un comprimé pelliculé de Naltrexin contient 126,8 mg de lactose monohydraté.
Forme pharmaceutique et quantité de principe actif par unité
Comprimés pelliculés: 50 mg de chlorhydrate de naltrexone, correspondant à 45,2 mg de naltrexone.
Indications/Possibilités d’emploi
Soutien médicamenteux de la phase de désaccoutumance après désintoxication réussie
·de personnes dépendantes aux opioïdes
·de personnes dépendantes à l’alcool
Naltrexin ne doit être mis en œuvre qu’à titre de traitement d’appoint dans le cadre d’un programme thérapeutique global y compris un accompagnement psychologique pour personnes sevrées et seulement après une désintoxication réussie. Le traitement par Naltrexin doit être instauré et surveillé par un médecin qualifié en la matière et ayant l’expérience du traitement des personnes dépendantes à l’alcool et aux opioïdes.
Posologie/Mode d’emploi
Le comprimé pelliculé ne doit être cassé au niveau du sillon de sécabilité que pour en faciliter la prise, et non pour prendre une dose de 25 mg.
Avant de débuter le traitement par Naltrexin, il est nécessaire de s’assurer que le patient n’a pas pris d’opioïdes (voir «Mises et garde et précautions»).
Le traitement doit être instauré et surveillé par un médecin ayant l’expérience du traitement des patients dépendants aux opioïdes et à l’alcool, conformément aux directives nationales.
Un traitement par Naltrexin ne doit être envisagé que chez les patients n’ayant pas pris d’opioïdes pendant une période suffisamment longue (voir «Mises en garde et précautions»).
Le traitement doit être débuté avec de faibles doses de Naltrexin, conformément au schéma d’instauration du traitement (voir «Mises en garde et précautions»).
Une dose journalière supérieure à 150 mg, même si elle ne devait être prise qu’une seule journée, peut augmenter le risque de survenue d’effets secondaires et n’est donc pas recommandée.
Dépendance aux opioïdes
La dose journalière usuelle est de 50 mg de chlorhydrate de naltrexone (correspond à 1 comprimé).
Le premier jour du traitement, le patient devrait prendre d’abord un demi-comprimé et doit être surveillé pendant 1 heure afin de déceler tout symptôme de sevrage. En l’absence de symptôme de sevrage, l’autre moitié du comprimé de la dose journalière peut être administrée.
Pour améliorer l’observance, le schéma posologique peut également être adapté à une administration trois fois par semaine comme suit: le lundi et le mercredi, respectivement 100 mg de chlorhydrate de naltrexone, soit 2 comprimés par jour, et le vendredi, 150 mg de chlorhydrate de naltrexone, soit 3 comprimés (au total 350 mg/semaine).
La durée du traitement est variable. Une durée de traitement de 3 mois minimum est recommandée. Toutefois, il peut éventuellement être nécessaire de prolonger le traitement.
Dépendance à l’alcool
La dose journalière usuelle est de 50 mg (correspond à 1 comprimé).
Naltrexin est un traitement concomitant. Le processus de guérison des patients dépendants à l’alcool, qui ont également un accompagnement psychologique, est variable d’un patient à un autre. Une durée de traitement de 3 mois minimum est recommandée. Toutefois, il peut éventuellement être nécessaire de prolonger le traitement. À ce jour, une efficacité sur une période pouvant aller jusqu’à 6 mois a été prouvée dans le cadre d’études contrôlées.
Remarque
Naltrexin peut déclencher des symptômes de sevrage engageant le pronostic vital chez les patients dépendants aux opioïdes. C’est pourquoi il faut d’abord effectuer un test de provocation à la naloxone chez les patients dépendants aux opioïdes ou chez ceux chez qui l’on soupçonne l’utilisation d’opioïdes (voir «Mises en garde et précautions»), à condition qu’il soit possible de démontrer que le patient n’a pas pris d’opioïdes dans les 7 à 10 jours précédant le début du traitement par Naltrexin (test urinaire négatif).
Instructions posologiques particulières
Patients présentant des troubles de la fonction hépatique et/ou rénale
Naltrexin est contre-indiqué chez les patients présentant des troubles sévères de la fonction hépatique et/ou rénale (voir «Contre-indications»).
Naltrexin doit être prescrit avec prudence chez les patients présentant des troubles légers à modérés de la fonction hépatique et/ou rénale, et doit être administré sous surveillance clinique et biologique étroite (voir «Mises en garde et précautions»).
Patients âgés
L’innocuité du médicament pour le traitement des patients âgés n’a pas été établie. Naltrexin n’est pas recommandé chez ce groupe d’âge.
Enfants et adolescents
Naltrexin n’est pas recommandé chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans. Son innocuité n’a pas été démontrée chez les enfants et les adolescents.
Contre-indications
-Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients entrant dans la composition du médicament;
-hépatite aiguë ou insuffisance hépatique;
-insuffisance hépatique sévère telle que cirrhose du foie Child B et C;
-insuffisance rénale sévère;
-patients dépendants aux opioïdes, n’ayant pas été désintoxiqués auparavant, et dont l’abstinence n’a pas été confirmée par des mesures appropriées au cours d’une durée suffisamment longue avant le début du traitement par Naltrexin (voir «Mises en garde et précautions»); des symptômes de sevrage aigus aux opioïdes peuvent en effet apparaître;
-patients présentant des symptômes aigus de sevrage aux opioïdes;
-patients présentant un test urinaire positif aux opioïdes;
-patients présentant des symptômes de sevrage après l’administration de chlorhydrate de naloxone (résultat positif au test de provocation à la naloxone);
-association avec des médicaments contenant des opioïdes (voir «Mises en garde et précautions» / «Interactions»);
-association avec la méthadone (voir «Interactions»).
Mises en garde et précautions
Le traitement par Naltrexin doit être instauré et surveillé par un médecin ayant l’expérience du traitement des patients dépendants aux opioïdes et à l’alcool, conformément aux directives nationales.
Chez les patients dépendants aux opioïdes, des symptômes de sevrage peuvent être déclenchés par Naltrexin dans les 5 minutes qui suivent la prise du médicament et peuvent persister jusqu’à 48 heures après. Le traitement doit être symptomatique et peut comprendre l’administration d’opioïdes.
Exclusion de l’utilisation d’opioïdes
Pendant le traitement par Naltrexin, l’administration concomitante de doses élevées d’opioïdes peut causer des états menaçant le pronostic vital dus à des troubles respiratoires et circulatoires. Pour cette raison, il est recommandé de commencer par pratiquer, avant l’instauration du traitement, des tests urinaires pour déceler la prise éventuelle d’opioïdes.
Si ces tests se révèlent négatifs 7 à 10 jours d’affilée et si aucun symptôme de sevrage cliniquement manifeste n’est observé, le résultat négatif du test urinaire doit être contrôlé au moyen d’un test de provocation à la naloxone. Les symptômes de sevrage déclenchés par la naloxone durent moins longtemps que ceux de la naltrexone.
Test de provocation à la naloxone. Le schéma d’administration recommandé pour le test de provocation à la naloxone est le suivant:
-par voie intraveineuse: administration par voie intraveineuse de 0,2 mg de chlorhydrate de naloxone. Si aucun symptôme de sevrage n’apparaît dans les 30 secondes qui suivent l’administration, administrer 0,6 mg de chlorhydrate de naloxone supplémentaire par voie intraveineuse. Le patient doit être surveillé en permanence pendant les 30 prochaines minutes afin de déceler immédiatement tout symptôme de sevrage.
-par voie sous-cutanée: administration par voie sous-cutanée de 0,8 mg de chlorhydrate de naloxone. Le patient doit être surveillé pendant plus de 30 minutes afin de déceler tout symptôme de sevrage.
En cas d’apparition de tout symptôme de sevrage, le traitement par Naltrexin ne doit pas être débuté. Si le résultat du test est négatif, le traitement peut être instauré.
Confirmation du test. Si un doute concernant l’arrêt effectif de l’utilisation d’opioïdes par le patient persiste, le début du traitement doit être retardé de 24 heures. Dans ce cas, un test doit être de nouveau effectué avec 1,6 mg de chlorhydrate de naloxone.
Le test de provocation à la naloxone ne doit pas être effectué chez les patients présentant des symptômes de sevrage cliniquement manifestes ou chez ceux présentant un test urinaire positif aux opioïdes.
Le traitement par Naltrexin ne doit pas être instauré avant l’écoulement d’un certain temps à compter de l’arrêt de la prise d’opioïdes: 5-7 jours pour l’héroïne et au moins 10 jours pour la méthadone.
Les patients doivent être mis en garde contre la levée du blocage par l’utilisation de fortes doses d’opioïdes, du fait qu’un surdosage aigu d’opioïdes (potentiellement mortel) peut survenir lorsque la naltrexone cesse de faire effet. La prise de doses élevées d’opioïdes simultanément à un traitement par Naltrexin peut entraîner une intoxication aux opioïdes engageant le pronostic vital suite à des difficultés respiratoires et circulatoires.
Les patients doivent être impérativement mis en garde contre l’utilisation concomitante d’opioïdes pendant le traitement par Naltrexin, entre autres les opioïdes contenus dans des médicaments contre la toux, contre les symptômes du rhume ou contre la diarrhée (voir «Contre-indications»).
Si, dans une situation d’urgence, l’administration d’opioïdes (p. ex. analgésiques ou anesthésiques opioïdes) s’impose chez un patient, il se peut qu’une dose plus élevée soit requise pour obtenir le même effet thérapeutique. En l’occurrence, un renforcement et une prolongation de la dépression respiratoire et des perturbations circulatoires sont possibles.
Des effets non médiés par les récepteurs peuvent également se manifester, notamment sous la forme d’un œdème facial, de prurit, d’érythème, de diaphorèse ou d’autres troubles cutanés ou muqueux liés à la libération d’histamine.
Les patients requièrent une attention et une surveillance particulières par du personnel spécialement formé, dans un cadre médicalisé.
Le risque élevé de suicide, fréquent chez les toxicomanes même en l’absence de dépression, ne diminue pas avec la prise de Naltrexin.
Naltrexin contient du lactose monohydraté. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose (maladies héréditaires rares) ne devraient pas prendre ce médicament.
Contrôle de la fonction hépatique
La naltrexone est directement hépatotoxique (effet dose-dépendant).
La naltrexone est principalement métabolisée par le foie et éliminée avec l’urine, d’où la nécessité de surveiller étroitement les patients présentant des troubles de la fonction hépatique et/ou rénale pendant le traitement par Naltrexin. Des analyses biologiques de la fonction hépatique doivent être effectuées avant et régulièrement pendant le traitement par Naltrexin. Il n’est pas rare de retrouver des troubles de la fonction hépatique chez les patients dépendants aux opioïdes et/ou à l'alcool.
Des anomalies des épreuves fonctionnelles hépatiques ont été rapportées chez des patients âgés obèses souffrant d’alcoolisme – sans antécédents de toxicomanie – après la prise de doses élevées de naltrexone (jusqu’à 300 mg/jour).
Interactions
Aucune étude d’interaction n’a été menée.
On ne dispose actuellement que de données limitées concernant l’effet de la naltrexone sur la pharmacocinétique d’autres substances. La prudence est de rigueur lors de tout traitement concomitant par Naltrexin et d’autres médicaments; le patient doit notamment être placé sous étroite surveillance. Des interactions sont possibles avec les substances contenant des opioïdes.
Des études in vitro ont démontré que ni la naltrexone ni son principal métabolite, le 6-ß-naltrexol, ne sont métabolisés par les enzymes du CYP450 humain. Il est donc peu probable que les substances inhibitrices ou inductrices des enzymes du CYP450 modifient la pharmacocinétique de la naltrexone.
Comme la naltrexone est principalement métabolisée par le foie, des substances qui influent sur le métabolisme hépatique peuvent augmenter ou diminuer les concentrations sériques de naltrexone. Des études expérimentales chez l’animal et in vitro ont démontré que la naltrexone ainsi que son métabolite actif, le 6-β-naltrexol, inhibent le métabolisme hépatique de l’aminopyridine et de l’aniline.
Associations contre-indiquées
L’utilisation concomitante de Naltrexin et de médicaments contenant des opioïdes (analgésiques, antitussifs, antidiarrhéiques, traitement de substitution aux opioïdes) est contre-indiquée (voir «Contre-indications» et «Mises en garde et précautions»). En cas de prise de méthadone dans le cadre d’un traitement par antagonistes opioïdes, il existe un risque de survenue de symptômes de sevrage.
Associations déconseillées
L’utilisation concomitante de Naltrexin et d’antihypertenseurs d’action centrale (alpha-méthyldopa) est à éviter.
Co-médication à envisager avec prudence
Barbituriques, benzodiazépines, anxiolytiques autres que benzodiazépines (p. ex. méprobamate), hypnotiques, antidépresseurs sédatifs (amitriptyline, doxépine, miansérine, trimipramine), antihistaminiques H1 sédatifs, neuroleptiques (dropéridol).
Les données issues d’études de sécurité et de tolérance relatives à l’administration concomitante de naltrexone et d’acamprosate à des sujets dépendants à l’alcool, sans volonté de se faire soigner, ont montré que l’utilisation de naltrexone élevait le taux plasmatique d’acamprosate de manière significative. Aucune étude d’interaction avec d’autres psychotropes, tels que le disulfiram, l’amitriptyline, la doxépine, le lithium, la clozapine ou les benzodiazépines, n’a été menée.
Des cas de léthargie et de somnolence après un traitement associant la naltrexone et la thioridazine ont été rapportés.
On ne connaît pas à l’heure actuelle d’interactions entre la naltrexone et l’alcool.
Aucune interaction entre la cocaïne et la naltrexone n’a été décrite jusqu’à présent.
Grossesse, Allaitement
Grossesse
On ne dispose pas de données cliniques sur l’utilisation de la naltrexone pendant la grossesse. Les données issues d’études expérimentales chez l’animal ont toutefois révélé une toxicité pour la reproduction (voir «Données précliniques»). Ces données ne sont pas suffisantes pour en déduire une pertinence clinique. Le risque potentiel pour l’homme n’est pas connu. Naltrexin ne devrait pas être administré durant la grossesse, sauf si le médecin traitant estime que le bénéfice escompté l’emporte sans équivoque sur le risque potentiel. On ne dispose pas de données sur la nécessité d’utiliser une méthode de contraception, ni sur sa durée, en cas de traitement par Naltrexin.
Chez les patientes enceintes dépendantes à l’alcool qui reçoivent un traitement à long terme par des opioïdes ou un traitement de substitution aux opioïdes, ou chez les patientes enceintes dépendantes aux opioïdes, l’utilisation de Naltrexin risque de déclencher un syndrome de sevrage aigu qui peut avoir des conséquences graves pour la mère et le fœtus (voir «Mises en garde et précautions»).
L’utilisation de Naltrexin doit être interrompue si des analgésiques opioïdes sont prescrits (voir «Interactions»).
Allaitement
On ne dispose pas de données cliniques relatives à l’utilisation de la naltrexone en période d’allaitement. On ignore si la naltrexone ou le 6-β-naltrexol passe dans le lait maternel. Il est déconseillé d’allaiter pendant le traitement par la naltrexone.
Effet sur l’aptitude à la conduite et l’utilisation de machines
Naltrexin peut diminuer la capacité de réaction et l’aptitude à la conduite ou l’utilisation d’outils ou de machines; cela s’applique particulièrement en cas d’association avec l’alcool.
Effets indésirables
Les effets indésirables suivants sont rangés par classe de système d’organes et par fréquence selon la convention suivante:
très fréquents (≥1/10)
fréquents (≥1/100 à <1/10)
occasionnels (≥1/1000 à <1/100),
rares (≥1/10 000 à <1/1000),
très rares (<1/10 000).
Les effets indésirables observés suite à l’administration de Naltrexin semblent être identiques chez les patients dépendants à l’alcool et chez ceux dépendants aux opioïdes.
Infections et infestations
Occasionnels: herpès oral, mycose des pieds.
Affections hématologiques et du système lymphatique
Occasionnels: lymphadénopathie.
Rares: purpura thrombopénique idiopathique.
Troubles du métabolisme et de la nutrition
Fréquents: inappétence.
Affections psychiatriques
Très fréquents: nervosité, états anxieux, insomnie.
Fréquents: irritabilité, psychose affective.
Occasionnels: hallucination, confusion, abattement, dépression, paranoïa, désorientation, cauchemars, inquiétude, rêves inhabituels.
Rares: pensées suicidaires, tentatives de suicide.
Très rares: agitation, euphorie.
Affections du système nerveux
Très fréquents: céphalées, inquiétude.
Fréquents: vertiges.
Occasionnels: tremblements, somnolence.
Rares: troubles du langage.
Affections oculaires
Fréquents: hypersécrétion lacrymale.
Occasionnels: vision floue, irritations et gonflement de l’œil, photophobie, douleurs ou fatigue oculaires.
Affections de l’oreille et du labyrinthe
Occasionnels: troubles auriculaires, douleurs auriculaires, acouphène, vertige.
Affections cardiaques
Fréquents: tachycardie, palpitations, anomalies de l’ECG.
Affections vasculaires
Occasionnels: fluctuations de la tension artérielle, flush (rougissement).
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Fréquents: douleurs thoraciques.
Occasionnels: congestion nasale, troubles nasaux, rhinorrhée, éternuements, troubles oro-pharyngés, expectoration accrue, troubles des sinus, dyspnée, dysphonie, toux, bâillements.
Affections gastro-intestinales
Très fréquents: douleurs abdominales, nausées, vomissements.
Fréquents: diarrhée, constipation.
Occasionnels: flatulences, hémorroïdes, ulcère, sécheresse buccale.
Affections hépatobiliaires
Occasionnels: dysfonction hépatique, augmentation du taux de bilirubine, hépatite (risque d’élévation des transaminases hépatiques au cours du traitement. Après l’arrêt de Naltrexin, le taux de transaminases retombe en quelques semaines au niveau initial.).
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Fréquents: éruption cutanée.
Occasionnels: séborrhée, prurit, acné, chute de cheveux.
Affections musculosquelettiques et du tissu conjonctif
Très fréquents: douleurs articulaires et musculaires.
Occasionnels: douleurs inguinales.
Très rares: rhabdomyolyse.
Affections du rein et des voies urinaires
Fréquents: rétention urinaire.
Occasionnels: pollakiurie, dysurie.
Affections des organes de reproduction et du sein
Fréquents: éjaculation tardive, dysfonction érectile, troubles de la libido.
Troubles généraux et anomalies au site d’administration
Très fréquents: asthénie.
Fréquents: soif, excès d’énergie, frissons, hyperhidrose.
Occasionnels: appétit accru, perte de poids, prise de poids, fièvre, douleurs, extrémités froides, bouffées de chaleur.
L’annonce d’effets secondaires présumés après l’autorisation est d’une grande importance. Elle permet un suivi continu du rapport bénéfice-risque du médicament. Les professionnels de santé sont tenus de déclarer toute suspicion d’effet secondaire nouveau ou grave via le portail d’annonce en ligne ElViS (Electronic Vigilance System). Vous trouverez des informations à ce sujet sur www.swissmedic.ch.
Surdosage
Signes et symptômes
On jouit de peu d’expérience en ce qui concerne le surdosage de chlorhydrate de naltrexone. Dans les essais menés chez des sujets volontaires souffrant de schizophrénie qui ont pris une dose journalière allant jusqu’à 800 mg/jour de chlorhydrate de naltrexone pendant une semaine, rien n’a suggéré une toxicité.
Traitement
En cas de surdosage, il convient de placer le patient concerné sous surveillance permanente et de traiter les symptômes.
Propriétés/Effets
Code ATC
N07BB04
Mécanisme d’action
Dépendance aux opioïdes
La naltrexone est un antagoniste pur des opioïdes et bloque les effets pharmacologiques des opioïdes administrés (p.ex. 1 comprimé bloque 25 mg d’héroïne i.v. pendant env. 24 heures).
Si les patients s’administrent de petites doses d’héroïne ou d’opioïdes, la naltrexone empêche l’apparition d'effets similaires à ceux des opioïdes.
La tolérance et la dépendance n’ont pas été observées à ce jour sous traitement par la naltrexone.
Dépendance à l’alcool
La naltrexone atténue l’effet euphorisant aigu de l’alcool par le blocage des récepteurs d’endorphine.
Lors de la désaccoutumance de l’alcool, bien que la naltrexone réduise l’envie excessive d’alcool («craving»), dans les études cliniques elle n’a cependant pas abouti plus souvent que le placebo à une abstinence complète. L’effet n’a pas perduré après l’arrêt du traitement.
Pharmacodynamique
Aucune donnée.
Efficacité clinique
Aucune donnée.
Pharmacocinétique
Absorption
Après administration orale, la naltrexone est rapidement et presque complètement absorbée au niveau du tractus digestif. La concentration plasmatique maximale a été atteinte après une heure et est, en moyenne, de 13,3 ng/ml après l’administration de 50 mg de chlorhydrate de naltrexone.
Distribution
Environ 21% de naltrexone se lient aux protéines plasmatiques.
Métabolisme
Après l’absorption, la naltrexone subit une importante métabolisation de premier passage (95%), le métabolite principal étant le 6-β-naltrexol. Le 6-β-naltrexol lui-même est doté d’une activité antagoniste des opioïdes. Le pic de concentration de ce métabolite s'élève, en moyenne, à environ 108 ng/ml et est obtenu après environ 1 heure.
Élimination
L’élimination se fait principalement par les reins. En 48 heures, environ 60% d’une dose administrée par voie orale sont éliminés dans les urines, dont 76% en 6-β-naltrexol, 16% en hydroxy-méthoxy-naltrexol et 8% en naltrexone, tous essentiellement sous forme glucuronidée.
La demi-vie plasmatique de la naltrexone est d’environ 4 heures et celle du 6-β-naltrexol de 13 heures environ.
La demi-vie du blocage des récepteurs opioïdes induit par la naltrexone est entre 72 et 108 heures. À une posologie de 50 mg par jour, administrée par voie orale tous les 2 jours, 70 à 80% des récepteurs opioïdes sont bloqués 48 heures après la prise.
Cinétique pour certains groupes de patients
Troubles de la fonction hépatique
Chez les patients cirrhotiques, on a observé des concentrations plasmatiques de naltrexone 5 à 10 fois supérieures.
Données précliniques
Les données précliniques issues des études conventionnelles sur la pharmacologie de sécurité, la toxicité en administration répétée, la génotoxicité et la carcinogénicité n’ont pas révélé de risque particulier pour l’homme. Il existe des indices évoquant une hépatotoxicité en cas d’augmentation des doses. L’augmentation réversible des enzymes hépatiques a été observée chez les patients qui ont été traités par des doses thérapeutiques ou élevées (voir «Mises en garde et précautions» et «Effets indésirables»).
La naltrexone (100 mg/kg/jour, ce qui correspond à environ 140 fois la dose thérapeutique) a provoqué une augmentation significative de fausses grossesses chez la rate. En plus, le taux de gestation chez les rates a diminué. La pertinence de ces recherches pour la fertilité humaine n’est pas connue.
Il a été démontré que la naltrexone, administrée à des doses 140 fois plus élevées que celle couramment utilisée chez l’homme, a un effet embryotoxique et fœtotoxique chez la rate et la lapine. Cet effet a été mis en évidence à une dose de 100 mg/kg/jour de naltrexone, administrée à des rates avant et pendant la période de gestation, et à une dose de 60 mg/kg/jour utilisée pendant l’organogenèse chez les lapines.
Remarques particulières
Stabilité
Le médicament ne doit pas être utilisé au-delà de la date figurant après la mention «EXP» sur l’emballage.
Remarques particulières concernant le stockage
Conserver à température ambiante (15 – 25°C), à l’abri de la lumière et hors de portée des enfants.
Remarque
Il est recommandé aux patients de porter sur eux un certificat qui renseigne sur le traitement par Naltrexin.
Numéro d’autorisation
56109 (Swissmedic)
Présentation
Naltrexin comprimés pelliculés (avec sillon de sécabilité) 28 (A)
Titulaire de l’autorisation
OrPha Swiss GmbH, 8700 Küsnacht
Mise à jour de l’information
Mai 2022