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Fachinformation zu Trinitrin® Simplex Laleuf:Sanofi SA
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Zusammensetzung

Wirkstoff: Glyceroli trinitras
Hilfsstoffe: Ethylvanillium, Excipiens pro compresso obducto

Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit

Dragées à 0,15 mg Glyceroltrinitrat

Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten

Kurative Therapie und kurzfristige Anfallsprophylaxe der Angina pectoris.
Adjuvante Therapie des akuten Lungenödems und der schweren subakuten Linksherzinsuffizienz.

Dosierung/Anwendung

Erwachsene
Das Präparat wird perlingual oder oral verabreicht. Die beste Verfügbarkeit stellt sich auf perlingualem Weg ein.
Im Allgemeinen sollten die Dragées langsam zerkaut und eine Zeitlang im Mund behalten werden.
Die übliche Dosis bei einem Anfall beträgt 1, 2 oder 3 Dragées im Abstand von einigen Minuten.
Zur Anfallsprophylaxe sind vor jeder gewöhnlich einen Anfall auslösenden Anstrengung bzw. Aufregung 1, 2 oder 3 Dragées einzunehmen.
Die Höchstmenge von 20 Dragées innerhalb 24 Stunden nicht überschreiten.
Kinder und Erwachsene
Die Anwendung und Sicherheit von Trinitrine simple Laleuf Dragées wurde bis heute bei Kindern und Jugendlichen nicht belegt.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der Hilfsstoffe gemäss Zusammensetzung.
In folgenden Fällen ist Glyceroltrinitrat kontraindiziert:
Glaukom;
Überempfindlichkeit gegen Nitroverbindungen;
akutes Herz-Kreislauf-Versagen (Schock, Kreislaufkollaps);
schwere Hypotonie (systolischer Druck ≤90 mmHg);
kardiogener Schock, ausser wenn durch intraartoale Gegenpulsation oder die Verabreichung positiv inotroper Wirkstoffe ein ausreichender enddiastolischer Druck im linken Ventrikel gewährleistet werden kann;
obstruktive hypertrophische Kardiomyopathie;
konstriktive Perikarditis;
Perikardtamponade;
Patienten mit primärer pulmonaler Hypertonie, bei denen es infolge der Mehrdurchblutung unterbelüfteter Alveolargebiete (pulmonale Shuntbildung) zu Hypoxämie kommen kann. Dies betrifft insbesondere Patienten mit einer koronaren Herzerkrankung.
Akuter Infarkt des inferioren Myokards mit Beteiligung des rechten Ventrikels (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Die gleichzeitige Verabreichung von Trinitrin Simplex Laleuf und Typ-5-Phosphodiesterasehemmern wie Sildenafil (Viagra®, Revatio®), Vardenafil (Levitra®) oder Tadalafil (Cialis®) ist kontraindiziert (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» sowie «Interaktionen»).
Daher sind im Falle von koronaren Herzerkrankungen die Kontraindikationen derartiger Arzneimittel zu beachten. Trinitrin Simplex Laleuf darf auch nicht bei Patienten angewandt werden, die nach Einnahme eines Phosphodiesterasehemmers einen akuten Anfall von Angina pectoris erleiden.

Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen

Bei akutem Myokardinfarkt einhergehend mit niedrigem Fülldruck darf Gylceroltrinitrat nur mit Vorsicht angewandt werden.
Im Falle eines akuten Myokardinfarkts muss das Präparat unter ärztlicher Aufsicht eingenommen werden, da es ein Absinken des systolischen Blutdrucks unter 90 mmHg zu verhindern gilt.
In folgenden Fällen ist strenge ärztliche Überwachung erforderlich:
Aorten- und/oder Mitralklappenstenose;
Neigung zu orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen;
Erkrankungen, die mit erhöhtem Schädelinnendruck einhergehen (eine weitere Druckerhöhung wurde bislang nur bei i.v. Verabreichung von hochdosiertem Glyceroltrinitrat beobachtet).
Vorsicht ist geboten bei obstruktiver Kardiomyopathie, schwerer Anämie, mit erhöhtem Augeninnendruck verbundenen Krankheiten und Migräne.
Tritt ohne interkurrente Pneumopathie eine Zyanose auf, muss der Methämoglobinspiegel bestimmt werden.
Aufgrund ihres pharmakologischen Effekts (Hemmung des cGMP-Abbaus) verstärken Typ-5-Phosphodiesterasehemmer wie Sildenafil (Viagra®, Revatio®), Vardenafil (Levitra®) und Tadalafil (Cialis®) die blutdrucksenkende Wirkung von Nitroverbindungen und anderen Stickoxid-Donatoren, was zu schwerer, häufig therapierefraktärer Hypotonie führen kann. Daher ist die Einnahme von Typ-5-Phosphodiesterasehemmern während der Behandlung mit Trinitrin Simplex Laleuf kontraindiziert. Der Patient muss über diese potenziell lebensbedrohliche Interaktion informiert werden.
Es kann zu einer Hypotonie und einer reflektorischen Tachykardie kommen (siehe «Unerwünschte Wirkungen»), die zu einem erhöhten Sauerstoffbedarf des Myokards führen können. Dieser Zustand kann in erster Linie bei Patienten mit einem akuten Infarkt des inferioren Myokards mit Beteiligung des rechten Ventrikels eine Herzarrhythmie mit Kammerflimmern (oft tödlich) zur Folge haben.
Da bisher keine klinischen Daten vorliegen, wird Nitroglyzerin bei Kinder und Jugendlichen unter 18 Jahren nicht empfohlen.

Interaktionen

Die blutdrucksenkende Wirkung von akut oder chronisch verabreichten Nitroverbindungen und anderen Stickoxid-Donatoren wird durch Typ-5-Phosphodiesterasehemmer wie Sildenafil (Viagra®, Revatio®), Vardenafil (Levitra®) und Tadalafil (Cialis®) potenziert. Daher ist die Einnahme von Typ-5-Phosphodiesterasehemmern während der Behandlung mit Trinitrin Simplex Laleuf kontraindiziert. Wurde trotzdem ein Typ-5-Phosphodiesterasehemmer eingenommen, ist Trinitrin Simplex Laleuf für die darauf folgenden 24 Stunden kontraindiziert.
Vasodilatanzien, Antihypertensiva, trizyklische Antidepressiva, Alkohol, Diuretika, ACE-Hemmer, Betablocker, Calciumantagonisten und Neuroleptika können die durch Nitroverbindungen hervorgerufene Hypotonie verstärken, vor allem bei älteren Menschen.
Bei Patienten, die bereits früher einmal organische Nitroverbindungen (z.B. Isosorbiddinitrat, Isosorbid-5-Mononitrat) erhalten haben, kann es sich zur Erzielung der gewünschten Wirkung als erforderlich erweisen, die Glyceroltrinitratdosis zu erhöhen.
Bei gleichzeitiger Anwendung mit Dihydroergotamin kann Glyceroltrinitrat den Spiegel von DHE erhöhen und so dessen Wirkung verstärken.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Heparin und Glyceroltrinitrat wurde eine unterschiedlich ausgeprägte Abschwächung der Heparinwirkung beschrieben.
Dementsprechend muss die Heparindosis unter strenger Überwachung der Gerinnungsparameter angepasst werden. Nach dem Absetzen von Glyceroltrinitrat kann sich die Blutgerinnung deutlich vermindert zeigen (plötzlicher Anstieg der TPZ), was unter Umständen eine Reduktion der Heparindosis erfordert.
Trinitrin Simplex Laleuf kann mit anderen Herz-Kreislauf-Mitteln kombiniert werden.

Schwangerschaft/Stillzeit

Es liegen keine kontrollierten Studien beim Tier oder bei Schwangeren vor. Unter diesen Umständen sollte das Präparat nur verabreicht werden, wenn der potenzielle Nutzen das potenzielle Risiko für den Fetus übersteigt.
Unbekannt ist auch, ob der Wirkstoff in die Muttermilch übertritt. Daher muss der mögliche Nutzen für die Mutter dem allfälligen Risiko für das Kind gegenübergestellt werden.
Obwohl Tierversuche keinerlei Hinweise auf Missbildungen ergaben, wurden fetotoxische Wirkungen beobachtet (vgl. «Präklinische Daten»). Da keine kontrollierte klinische Studie vorliegt, darf das Präparat nur bei absoluter Notwendigkeit verabreicht werden.

Wirkung auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen

Trinitrin Simplex Laleuf kann auch bei anweisungsgemässer Einnahme der verschriebenen Dosis das Reaktionsvermögen derart beeinträchtigen, dass die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Strassenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen eingeschränkt wird. Dieser Effekt wird durch Alkoholkonsum noch verstärkt.

Unerwünschte Wirkungen

Störungen des Blut- und Lymphkreislaufs
Bei hochdosierter Langzeittherapie kommt es in seltenen Fällen zu Methämoglobinämie mit Zyanose.
Störungen des Immunsystems
Glyceroltrinitrat kann Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut und der Atemwege auslösen, insbesondere bei Patienten, die an Asthma, chronischer Urtikaria oder einer NSAR-Allergie leiden.
Es wurde über anaphylaktische Reaktionen, Angioödeme, Schwellung von Lippen und Zunge und Urtikaria berichtet. Die Häufigkeit ist jedoch unbekannt.
Störungen des Zentralnervensystems
Zu Beginn der Behandlung lässt sich oft das Auftreten von Kopfschmerzen («Nitratkopfschmerzen») beobachten, die jedoch erfahrungsgemäss im Allgemeinen nach einigen Tagen abklingen.
Gelegentlich: Benommenheit, Schwindel- und Schwächegefühl.
Störungen des Magen-Darm-Trakts
Selten: Übelkeit, Erbrechen.
Herz-Kreislauf-Störungen
Selten kann eine vorübergehende Hautrötung (Flush) beobachtet werden.
Gelegentlich kann sich bei der Erstverabreichung ebenso wie bei einer Dosiserhöhung eine manchmal schwerwiegende – auch orthostatische – Hypotonie manifestieren, die mit Reflextachykardie oder paradoxer Reflexbradykardie einhergeht.
In seltenen Fällen können die anginösen Symptome durch einen erheblichen Blutdruckabfall verstärkt werden (paradoxe Reaktion auf Nitrate).
Selten werden Kollapszustände beobachtet, manchmal in Verbindung mit bradykarden Herzrhythmusstörungen und Synkopen.
Aufgrund der Umverteilung des Blutflusses in unterbelüfteten Alveolargebieten kann die Verabreichung von Trinitrin Simplex Laleuf eine vorübergehende Hypoxämie und – bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung – eine Hypoxie des Myokards hervorrufen.
Hautstörungen
Selten können allergische Reaktionen auftreten. Vereinzelt kann es zu Dermatitis exfoliativa kommen.
Allgemeine Störungen
Berichten zufolge können sich eine Glyceroltrinitrattoleranz sowie eine Kreuztoleranz gegenüber anderen Nitroverbindungen herausbilden.
Bei kontinuierlicher Anwendung über einen Zeitraum von 24 Stunden wurde eine Abschwächung der hämodynamischen Wirkung beobachtet.

Überdosierung

Bei versehentlicher Einnahme grosser Mengen:
Symptome und Intoxikation
Das klinische Erscheinungsbild beinhaltet je nach Ausmass der Vergiftung im Wesentlichen folgende (hauptsächlich vasodilatatorisch bedingte) Symptome: Blutdruckabfall mit orthostatischen Kreislaufregulationsstörungen, reflektorische Tachykardie und Kopfschmerzen, Schwächegefühl, Schwindel, Benommenheit, Flush, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.
Im Falle hoher Dosen können die durch den Abbau des Glyceroltrinitrats freigesetzten Nitritionen Methämoglobinämie, Zyanose, Atemnot und Tachypnoe verursachen.
Die Zufuhr sehr hoher Dosen kann einen Anstieg des Schädelinnendrucks mit konkomitierenden zerebralen Symptomen auslösen.
Bei chronischer Überdosierung wurden erhöhte Methämoglobinwerte gemessen, deren klinische Relevanz jedoch umstritten ist.
Intoxikationsbehandlung
Transport in eine Klinik, Magenspülung, Kollapsbehandlung.
Ab einem Methämoglobinspiegel von 0,8 g/100 ml Verabreichung von 1%igem Methylenblau: 1 bis 2 mg/kg i.v. oder 50 mg/kg per os.
Durch die Behandlung muss in erster Linie der Blutdruck normalisiert werden. In leichteren Fällen genügt es daher schon, den Patienten in Rückenlage zu bringen und dessen Beine hochzulagern, damit die Symptome verschwinden.
Im Falle einer schweren Vergiftung empfiehlt es sich, die allgemein geltenden Richtlinien zur Intoxikationsbehandlung und/oder Schockbekämpfung zu befolgen. Bei starker Hypotonie kann sich eine Volumensubstitution als sinnvoll erweisen.
Nur in Ausnahmefällen muss auf Sympathomimetika zurückgegriffen werden.

Eigenschaften/Wirkungen

ATC-Code: C01DA02
Gylceroltrinitrat übt seine therapeutische Wirkung durch Entspannung der glatten Muskelfasern aus. Postkapillare Kapazitätsgefässe und grosse Arterien – vor allem noch reaktionsfähige Herzkranzgefässabschnitte – sprechen viel stärker auf diese muskelentspannende Wirkung an als Widerstandsgefässe. Die Weitstellung der Arteriolen im gesamten Organismus äussert sich in einer Erhöhung der venösen Kapazität (Pooling), wodurch sich Blutrückstrom und Vorlast verringern (Senkung von Kammervolumen und Fülldruck). Aufgrund des verkleinerten Kammerinnendurchmessers und der herabgesetzten systolischen Wandspannung muss der Herzmuskel weniger Arbeit leisten und verbraucht weniger Sauerstoff.
Der niedrigere Fülldruck ermöglicht eine bessere Durchblutung der ischämiegefährdeten Subendokardialschichten. Ausserdem können die regionale Wandbewegung und das Herzminutenvolumen verbessert werden.
Durch die Weitstellung der grossen herznahen Arterien kommt es gleichzeitig zu einer Verminderung des systemischen (verringerte Nachlast) und des pulmonalen Auswurfwiderstands.
Darüber hinaus entspannt sich unter der Wirkung von Glyceroltrinitrat auch die Bronchial-, die Harntrakts-, die Gallenblasen-, die Gallenwegs-, die Speiseröhren-, die Dünndarm-, die Dickdarm- und die Schliessmuskulatur.
Auf molekularer Ebene wirken Nitrate über die Bildung von Stickoxid (NO) und zyklischem Guanosinmonophosphat (cGMP), das als Botenstoff der Muskelentspannung gilt.
In Form eines Dragées mit weichem Kern entwickelt Trinitrin Simplex Laleuf bei perlingualer Verabreichung eine schnelle und anhaltende Wirkung gegen den anginösen Schmerz.
Trinitrin Simplex Laleuf ist umso wirksamer, je früher zu Beginn eines Anfalls es resorbiert wird.

Pharmakokinetik

Absorption/Distribution
Bei perlingualer Verabreichung erleichtert der weiche Kern eine rasche Resorption über die Mundschleimhaut innert 1-3 Minuten und ermöglicht die Verteilung des Glyceroltrinitrats innert 2-5 Minuten. Die Plasmaproteinbindung von Glyceroltrinitrat beträgt 60%. Nach perlingualer Verabreichung hält die Wirkungsdauer der Substanz 30-60 Minuten an. Es sind keine für Trinitrin Simplex Laleuf präparatespezifischen Daten bekannt. Über die Bioverfügbarkeit liegen keine Berichte vor.
Metabolismus/Elimination
Glyceroltrinitrat wird in der Leber und den Erythrozyten durch die Reduktase der organischen Nitroester zu wasserlöslichen Metaboliten abgebaut. Die Halbwertszeit von Glyceroltrinitrat beträgt 1-4 Minuten, die Plasmahalbwertszeit der Dinitrometaboliten 1,8 Std. Das Verteilungsvolumen der Dinitroverbindungen beläuft sich auf 0,34 l/kg. Alle Metaboliten werden über die Nieren ausgeschieden. Glyceroltrinitrat wird zu unter 1% unverändert ausgeschieden; der Qo der Substanz entspricht 1,0.

Präklinische Daten

Es wurden keine kontrollierten Studien am Tier durchgeführt.

Sonstige Hinweise

Nur bis zum nach «EXP» auf der Packung aufgedruckten Verfallsdatum verwenden.
Besondere Lagerungshinweise
Bei Raumtemperatur (15-25 °C) und ausserhalb der Reichweite von Kindern lagern.

Zulassungsnummer

18903 (Swissmedic).

Packungen

Trinitrin Simplex Laleuf, 60 Dragées (B)

Zulassungsinhaberin

Sanofi SA, 1214 Vernier/GE.

Stand der Information

Januar 2013.

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