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Propriétés/Effets

Code ATC: C09BB04
Mécanisme d'action et pharmacodynamie
Périndopril
Le périndopril est un dérivé de structure dipeptidique dont le métabolite actif (le périndoprilate) est un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) de l'angiotensine I en angiotensine II.
L'enzyme de conversion ou kininase est une exopeptidase permettant d'une part, la conversion de l'angiotensine I en angiotensine II vasoconstrictrice et d'autre part, la dégradation de la bradykinine vasodilatatrice en heptapeptide inactif.
Le périndopril réduit les résistances vasculaires périphériques, abaissant de ce fait les pressions artérielles pathologiques, sans augmentation de la fréquence cardiaque. Un faible effet diurétique sous-tend l'effet antihypertenseur.
L'effet vasodilatateur du périndopril est la cause essentielle de la réduction de la pré-charge et de la post-charge.
Le flux rénal augmente, le taux de filtration glomérulaire n'est pas modifié. Le périndopril n'a pas d'influence sur les lipides plasmatiques ou le glucose sanguin. On confirme chez l'homme les propriétés vasodilatatrices et restauratrices des qualités élastiques des gros troncs artériels ainsi que la réduction de l'hypertrophie ventriculaire gauche.
Amlodipine
L'amlodipine est un inhibiteur du flux ionique calcique appartenant à la famille des dihydropyridines (bloqueur du canal calcique lent ou inhibiteur calcique) et inhibe l'entrée transmembranaire des ions calcium dans le muscle cardiaque et le muscle lisse vasculaire.
Le mécanisme de l'action antihypertensive est lié à un effet relaxant direct au niveau du muscle lisse vasculaire.
Le mécanisme précis de l'effet anti-ischémique n'est pas encore entièrement élucidé. On sait que l'amlodipine prévient les crises d'angine de poitrine de deux manières:
1.L'amlodipine dilate les artérioles et réduit de cette manière la résistance périphérique totale («afterload») à laquelle s'oppose le travail du coeur. Etant donné que la fréquence cardiaque reste stable, cette réduction du travail du coeur diminue la consommation d'énergie myocardique et les besoins en oxygène.
2.Le mécanisme d'action de l'amlodipine comprend vraisemblablement une dilatation des gros vaisseaux coronariens et des artérioles coronariennes, dans les zones ischémiques comme dans les zones saines. Cette dilatation des vaisseaux entraîne un meilleur approvisionnement du myocarde en oxygène chez le patient souffrant de spasmes des artères coronaires (angor de Prinzmetal ou vasospastique) et réduit la vasoconstriction coronaire induite par le tabagisme.
Chez les patients angineux, une dose quotidienne d'amlodipine augmente la capacité de charge totale, retarde le moment de la crise et prolonge le temps jusqu'à l'abaissement de 1 mm du segment ST. En outre, elle réduit la fréquence des crises et la consommation de nitroglycérine.
Chez le patient hypertendu, une dose quotidienne unique induit un abaissement cliniquement significatif de la tension artérielle pendant 24 heures, en position debout comme en position allongée. L'effet s'installe progressivement.
Efficacité clinique
Périndopril
Hypertension artérielle
L'efficacité se maintient sur tout le nycthémère. La baisse tensionnelle est obtenue rapidement, la normalisation est atteinte en 1 mois et se maintient sans échappement - l'adjonction d'un diurétique potentialise l'effet antihypertenseur (voir rubrique «Mises en garde et précautions»).
En clinique, l'efficacité et la bonne acceptabilité ont été confirmées au long cours: plusieurs centaines de malades traités 1 an et plus.
Chez l'homme, les propriétés vasodilatatrices de périndopril ont été confirmées. Il améliore l'élasticité des gros troncs artériels et diminue le ratio média/lumen des petites artères.
Maladie coronaire stable
Une étude (EUROPA) multicentrique internationale, randomisée, en double-aveugle a comparé les effets de périndopril à ceux d'un placebo dans une population de patients coronariens stables, sans signes cliniques d'insuffisance cardiaque associée.
Le critère principal était un critère combiné associant la mortalité cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde non fatal et/ou l'arrêt cardiaque avec réanimation réussie.
12218 patients âgés d'au moins 18 ans ont été randomisés: 6110 patients sous périndopril tert-butylamine à la dose de 8 mg (équivalent à 10 mg de périndopril arginine) et 6108 patients dans le groupe placebo.
La population incluse présentait une maladie coronaire documentée: antécédent d'infarctus du myocarde datant de plus de 3 mois, revascularisation coronaire datant de plus de 6 mois, sténose d'au moins 70% d'une artère coronaire majeure objectivée à l'angiographie, ou test d'effort ou de stress positif chez les hommes présentant une douleur thoracique. En fin d'étude, 91% des patients prenaient en plus un antiagrégant plaquettaire, 69% des hypolipidémiants et 63% des bêta-bloquants.
Après un suivi moyen de 4,2 ans, périndopril tert-butylamine à la dose de 8 mg (équivalent à 10 mg de périndopril arginine) par jour a diminué significativement le nombre d'événements cardiovasculaires (critère combiné principal): 488 évènements (8,0%) dans le groupe périndopril versus 603 évènements (9,9%) dans le groupe placebo (IC95% [9,4; 28,6]; p=0,0003). Le bénéfice s'est surtout exprimé sur la composante infarctus du myocarde non fatal du critère principal.
Incidence du critère principal et des critères secondaires sélectionnés

 

Périndopril
(N=6110)

Placebo
(N=6108)

RRR
(95% CI)

P
(log-rank)

Mortalité cardiovasculaire, IDM non fatal ou arrêt cardiaque avec réanimation réussie (critère principal)

488 (8.0%)

603 (9.9%)

20% (9;29)

0.0003

Mortalité cardiovasculaire

215 (3.5%)

249 (4.1%)

14% (-3.28)

0.107

IDM non fatal

295 (4.8%)

378 (6.2%)

22% (10.33)

0.001

Arrêt cardiaque avec réanimation réussie

6 (0.1%)

11 (0.2%)

46% (-47.8)

0.223

IDM: Infarctus du myocarde; RRR: Réduction du Risque Relatif
Concernant les critères secondaires, périndopril tert-butylamine à la dose de 8 mg (équivalent à 10 mg de périndopril arginine) par jour a entraîné une réduction significative du risque relatif sur des critères cliniques tels que infarctus du myocarde fatal et non fatal, hospitalisation pour insuffisance cardiaque, mais pas sur d'autres critères cliniques tels que la mortalité totale, l'angor instable, l'accident vasculaire cérébral et la revascularisation.

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